Responsabilità del Medico e della Struttura Sanitaria

 

LA RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE DEL MEDICO E DELLA

STRUTTURA SANITARIA

Nell’esercizio della sua professione il medico può incorrere in varie tipologie  di responsabilità ovvero civile , penale, disciplinare . Responsabilità,  tutte, consequenziali agli elementi qualificanti che connotano la responsabilità medica quale attività  di carattere intellettuale improntata ,oltre che ai generali canoni di diligenza e prudenza, alle specifiche regole del settore di riferimento del professionista ed al precipuo carattere personale della prestazione ai sensi dell’art. 2232 c.c. che si traduce in autonomia e discrezionalità nell’esecuzione della ars medica, anche, laddove si inserisca in un rapporto di lavoro subordinato.

E’, dunque, fonte di responsabilità per il Sanitario e/o per la Struttura:

  • l’inosservanza degli obblighi e/o dei divieti imposti al Sanitario  dalle norme che disciplinano la professione;
  • la trasgressione dei doveri di ufficio e/o di servizio discendenti dal rapporto di lavoro subordinato esistente presso una Struttura Ospedaliera e/o di cura privata e/o pubblica;
  • l’ inadempimento delle obbligazioni nascenti direttamente dal contratto di prestazione d’opera nei confronti del cliente privato;
  • l’ errore di diagnosi, cura e assistenza post-operatoria da cui sia derivato un danno al paziente .

 

RESPONSABILITÀ CIVILE

La responsabilità civile è diretta conseguenza giuridica di un comportamento illecito che può insorgere nell’esercizio dell’attività medica e, dunque, nel rapporto medico-paziente.

Un rapporto, questo medico-paziente , che se coinvolge  il singolo medico che ha posto in essere la condotta colposa ( causa di pregiudizio), laddove reso  da parte del Sanitario a favore di  un cliente privato o in regime di attività libero professionale intramoenia, concorsualmente coinvolge  la Struttura Sanitaria, ove il paziente ha avuto accesso ed in seno alla quale il medico presta servizio . Comunque, trattasi di responsabilità che, a sua volta, può essere  diretta ed indiretta , perché consistente nella violazione dell’obbligo di rispondere del fatto illecito proprio o, diversamente, dell’obbligo di rispondere del fatto illecito altrui ,come nel caso di danni causati da incapaci, minori, allievi o apprendisti (art. 2047 c.c., 2048 c.c.,culpa in vigilando), dai collaboratori (art. 2049 c.c., culpa in eligendo) o dagli ausiliari (art. 1228 c.c.). Va precisato, poi, che  a livello normativo sia che si  tratti di una casa di cura privata che di un ospedale pubblico sono sostanzialmente equivalenti gli obblighi dei due tipi di strutture verso il fruitore dei servizi  ed anche nella giurisprudenza si riscontra detta equiparazione completa quanto al regime della responsabilità civile in considerazione, tra l’altro,  del fatto che si tratta di violazioni che incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale dalla Costituzione, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura, pubblica o privata, della struttura sanitaria. Come ogni forma di responsabilità civile , in presenza di un provato rapporto consequenziale tra fatto illecito ed evento, essa soggiace alla logica  risarcitoria  , trovando nel risarcimento del danno, il suo rimedio tipico. Tre sono i fondamentali tipi di  responsabilità medica, per come ricostruiti nel tempo dalla dottrina e giurisprudenza proliferata in merito : responsabilità contrattuale, responsabilità extracontrattuale e  responsabilità contrattuale da “contatto sociale”.

 

RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE

La responsabilità contrattuale sulla base del disposto di cui all’art. 1173 c.c. si applica nei casi di convenzione contrattuale fra struttura pubblica e/o privata e/o medico ed il  paziente. La prestazione del medico, in realtà, appartiene alla categoria delle c.d. obbligazioni di mezzi ed in quanto tale consiste nel dovere di porre in essere un comportamento professionalmente adeguato, espressione della diligenza che lo standard medio di riferimento richiede, non essendo, al contrario, tenuto a far conseguire al paziente il risultato sperato, consistente nella guarigione. Dunque, il mancato raggiungimento del risultato potrebbe costituire danno solo, ove consequenziale alla non diligente prestazione o alla colpevole omissione dell’attività sanitaria. L’inadempimento ,o l’inesatto adempimento, consiste, infatti, nell’aver tenuto un comportamento non conforme alla diligenza richiesta. La norma di riferimento per determinare la responsabilità del medico sarà, quindi, quella di cui all’art. 1218 c.c. s.s., con i temperamenti offerti dall’art. 2236 c.c., che dispone che il Sanitario risponde, in caso di problemi tecnici di speciale difficoltà, solo in caso di dolo o colpa grave, in considerazione delle peculiarità della prestazione intellettuale.

Va da sé che, come ebbe a ritenere la Giurisprudenza pronunciatesi in merito, la diligenza cui è tenuto il Sanitario nell’adempimento delle obbligazioni inerenti alla propria attività professionale non è soltanto quella del buon padre di famiglia, di cui all’art. 1176 comma 1 c.c., ma è, piuttosto, quella qualificata, richiesta dalla natura dell’attività esercitata, ai sensi del comma 2 del medesimo articolo. L’espressione di tale diligenza qualificata è la perizia, intesa come conoscenza e applicazione di quel complesso di regole tecniche proprie della categoria professionale d’appartenenza; regole di natura essenzialmente cautelare tese a perimetrare l’ambito del c.d. rischio consentito e, per l’effetto, l’ambito di liceità dell’intervento. Ovviamente nelle varie discipline specialistiche, anche, all’interno della stessa attività professionale medica, la perizia si caratterizzerà in modi parzialmente diversi, a seconda dello standard medio dello specialista di riferimento, fermi, comunque, quei principi fondamentali comuni a qualsiasi ramo dell’attività medica. Il grado di diligenza, quindi, dovrà essere valutato con riferimento alle circostanze del caso quali, a titolo prettamente esemplificativo: inadeguatezza delle dotazioni della struttura ospedaliera, colpa c.d. per assunzione del medico inesperto, colpa nell’uso di apparecchiature non idonee e/o per non aver trasferito, con tempestività, il paziente presso una struttura adeguatamente attrezzata per quello specifico intervento,ecc.. In tutto ciò la Giurisprudenza ha avuto cura di precisare che se è legittimo pretendere dallo Specialista uno standard di diligenza superiore al normale, la limitazione di responsabilità non si applica al professionista generico che consapevolmente abbia omesso di consultare uno specialista che avrebbe potuto indirizzarlo, oltre che ad una diagnosi corretta, verso un intervento con conseguenze meno dannose.

Può, dunque, accadere che il medico sia responsabile dei danni cagionati al paziente, anche, per la colpa lieve, quando, di fronte ad un caso ordinario, non abbia osservato le regole della comune e/o specifica preparazione professionale e della media diligenza. Rimane, però, fermo il principio che se il danno non è prevedibile, sulla base delle cognizioni tecniche al momento del sorgere dell’obbligazione, il medico sarà obbligato ai risarcimenti solo in caso di dolo. Perché sorga la responsabilità contrattuale, risarcitoria, è, quindi, necessario che il danno sia configurato come conseguenza immediata e diretta del comportamento negligente del medico. In sostanza,la responsabilità sorge ove il medico abbia prodotto l’evento in maniera che questo sia riconducibile direttamente alla sua condotta, sicché Egli non sarà responsabile nella quota dell’intervento eziologico di eventuali concause. Sul piano probatorio le Sezioni Unite della Cassazione ,nel risolvere un contrasto di giurisprudenza tra le sezioni semplici, hanno enunciato il principio, secondo cui il creditore che agisce per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l’adempimento, deve dare la prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell’inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dall’onere della prova del fatto estintivo e/o costituito dall’avvenuto adempimento. Applicando detto principio alla responsabilità professionale del medico, ma al pari vale per la responsabilità contrattuale della Struttura Sanitaria, la Cassazione inaugura un nuovo orientamento, secondo il quale “il paziente che agisce in giudizio deducendo pregiudizio dalla prestata attività sanitaria, deve provare il contratto e allegare l’inadempimento del sanitario restando a carico del debitore l’onere di provare l’esatto adempimento”. Più precisamente, il paziente dovrà provare l’esistenza del contratto e l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento, restando a carico del sanitario e/o dell’ente ospedaliero la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile.

SINTESI :

  • onere della prova – Il danneggiato deve provare il danno patito, mentre la colpa sarà presunta nella responsabilità contrattuale.
  • grado della colpa – La colpa può essere grave, lieve o lievissima ed in sede di responsabilità  contrattuale si risponde soltanto per una colpa grave o lieve, cioè almeno di media entità
  • termine di prescrizione – 10 anni dal fatto o da quando l’evento lesivo si è manifestato e/o prodotto

 

RESPONSABILITA’ EXTRACONTRATTUALE

La responsabilità extracontrattuale ha come riferimento normativo l’applicazione del disposto di cui all’art. 2043 c.c.. Essa non si pone, necessariamente in un rapporto di esclusività o alternatività con quella contrattuale, considerando che se il libero professionista instaura con il paziente un rapporto di tipo, sicuramente, contrattuale, in caso di errore diagnostico o terapeutico potrebbe concorrere, sia la responsabilità contrattuale, per inadempimento degli obblighi assunti, che quella extracontrattuale, per danni provocati al paziente con gli eventuali benefici, in questo caso, di quanto previsto all’art. 2236 c.c.. Essa è frutto della considerazione che l’accettazione di un paziente all’interno di una struttura determina l’instaurarsi di un rapporto contrattuale soltanto tra quest’ultimo e l’Ente. A detto rapporto, secondo questo approccio, rimarrebbe terzo il Sanitario di turno che con il malato instaurerebbe un rapporto “giuridicamente indiretto”. In ogni caso è riconosciuta l’applicazione analogica dell’art. 2236 c.c., in punto di responsabilità.Ciò che, allora, merita attenzione  è che la responsabilità extracontrattuale, a differenza di quella contrattuale, presenta differenze in ordine al regime della prova, stante il fatto che ove la prima risente di un regime probatorio di favore ( per il paziente) , la seconda (e cioè la responsabilità extracontrattuale) richiede l’adempimento dell’onere di prova  su ciascuno degli elementi fondanti. È, dunque, richiesta a carico del presunto danneggiato la prova: del danno ingiusto, dell’evento dannoso, del nesso causale, del fatto.

SINTESI :

  • onere della prova – Il danneggiato deve provare il danno patito e la  colpa .
  • grado della colpa - La colpa può essere grave, lieve o lievissima e dunque si risponde anche per  una colpa lievissima.
  • termine di prescrizione -  5 anni a decorrere dal fatto o da quando l’evento lesivo si è manifestato .

 

RESPONSABILITÀ CONTRATTUALE DA CONTATTO SOCIALE

La qualificazione extracontrattuale della responsabilità del Sanitario, tuttavia, non è parsa, nella sua evoluzione, convincente, perché ritenuta eccessivamente penalizzante per il paziente , per le discendenti conseguenze probatorie ed allo stesso modo  squalificante il rapporto che ,effettivamente si instaura tra il medico ed il paziente stesso. Nasce, così, nel diritto vivente la teoria secondo la quale sia  la responsabilità della Struttura Sanitaria (privata e/o pubblica ) che eroga il servizio ospedaliero e quella del medico dipendente hanno entrambe radice nell’esecuzione non diligente o errata della prestazione sanitaria da parte del medico, per cui, accertata la stessa, risulta contestualmente accertata la responsabilità a contenuto contrattuale di entrambi quale tertium genus della responsabilità professionale. Detta soluzione prende le mosse dalla storica sentenza n. 589/1999 della Suprema Corte che fonda la responsabilità contrattuale sul “contatto sociale” che si instaura tra medico e paziente al momento dell’accettazione del paziente in ospedale e della presa in carico da parte del sanitario accettante. Si profila, in definitiva, una “responsabilità contrattuale nascente da un’obbligazione senza prestazione ed al confine con il  contratto “, in quanto se sicuramente sul medico gravano gli obblighi di cura impostigli dalla professione che esercita , il vincolo con il paziente esiste, nonostante non dia adito ad un obbligo di prestazione (laddove non imposta dalla legge e dunque obbligatoria), e la violazione di esso si configura come culpa in non faciendo, la quale dà origine a responsabilità contrattuale”. Si riconduce, in altri termini, la fattispecie in questione alla categoria dottrinale dei c.d. rapporti contrattuali di fatto, vale a dire di quei rapporti modellati su una fattispecie contrattuale tipica, della quale seguono la disciplina giuridica, ma che ,tuttavia, in assenza di una base negoziale si costituiscono quale effetto del contatto sociale tra le parti. Il fondamento di tali obbligazioni viene individuato nell’art.1173 c.c., che consente di inserire tra le fonti delle obbligazioni qualsiasi altro “atto o fatto idoneo a produrle secondo l’ordinamento giuridico”. Attraverso tale soluzione, ormai largamente condivisa in giurisprudenza si supera l’irragionevolezza di un diverso regime giuridico nei confronti di una prestazione, quella resa dal medico a favore del paziente, che non può che essere sempre la stessa, vi sia o meno alla base un contratto d’opera professionale tra i due. L’esistenza di un contratto potrà al più rilevare al fine di stabilire se il medico sia obbligato alla prestazione della sua attività sanitaria , ma una volta accettato l’incarico ed entrato in contatto con il paziente, l’esercizio della sua attività sanitaria dovrà modellarsi sul contratto di prestazione d’opera professionale di tipo sanitario. Questa soluzione della questione ovviamente riverbera i suoi effetti sul regime applicabile alla responsabilità, in particolare sulla ripartizione dell’onere probatorio e sul termine di prescrizione e la cui  disciplina applicabile rimane quella vista a proposito della responsabilità contrattuale.

 

QUESTIONI PROCEDURALI

Il D.Lgs n. 28 del 4.03.2010 aveva introdotto l’istituto della mediazione civile e commerciale. La mediazione consisteva in un procedimento in cui le parti si rivolgono ad un soggetto terzo (il mediatore professionista) che ha il compito di aiutarle nella ricerca di un accordo che consenta di superare e risolvere la controversia. Tra le materie ove è obbligatorio l’esperimento della mediazione, pena l’improcedibilità del successivo giudizio, vi è, anche, obbligatoria l’ azione di risarcimento danni da responsabilità medica.

 

CONCLUSIONI

Un evento dannoso in sede di prestazione del servizio sanitario può dar luogo quindi alle seguenti  azioni civile da parte del danneggiato:

  • nei confronti del Soggetto Sanitario (Casa di Cura pubblica e/o privata ) per responsabilità contrattuale diretta (per attività od omissione dell’organo) o indiretta (per difetto di vigilanza) senza limitazione alcuna e, dunque, anche per colpa lieve;
  • nei confronti del medico per responsabilità extracontrattuale e/o da contatto sociale , con esclusione dei casi di colpa lieve.
  • nei confronti del medico per responsabilità contrattuale diretta in presenza di un rapporto privatistico o intramoenia.

GIURISPRUDENZA

  •   Cassazione Civile, sez. III, 1 febbraio 2011, n. 2334 per la quale la responsabilità del medico in ordine al danno subito dal paziente presuppone la violazione dei doveri inerenti allo svolgimento della professione, tra cui il dovere di diligenza da valutarsi in riferimento alla natura della specifica attività esercitata; tale diligenza non è quella del buon padre di famiglia ma quella del debitore qualificato ai sensi dell’art. 1176, secondo comma cod. civ. che comporta il rispetto degli accorgimenti e delle regole tecniche obbiettivamente connesse all’esercizio della professione e ricomprende pertanto anche la perizia; la limitazione di responsabilità alle ipotesi di dolo e colpa grave di cui all’art. 2236, secondo comma, cod. civ. non ricorre con riferimento ai danni causati per negligenza o imperizia ma soltanto per i casi implicanti risoluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà che trascendono la preparazione media o non ancora sufficientemente studiati dalla scienza medica; quanto all’onere probatorio, spetta al medico provare che il caso era di particolare difficoltà e al paziente quali siano state le modalità di esecuzione inidonee ovvero a questi spetta provare che l’intervento era di facile esecuzione e al medico che l’insuccesso non è dipeso da suo difetto di diligenza;
  • o        Cassazione Civile, sez. III, 17 febbraio 2011, n. 3847, per la quale l’obbligo informativo circa i limiti di equipaggiamento o di organizzazione della struttura sanitaria grava anche sul medico, convenzionato o non con la casa di cura, dipendente o non della stessa, che abbia concluso con la paziente un contratto di assistenza al parto presso la casa di cura in cui era convenuto che ella si sarebbe ricoverata. Ne consegue che in caso di violazione dell’obbligazione di informare, ove sia sostenibile che il paziente non si sarebbe avvalso di quella struttura se fosse stato adeguatamente informato, delle conseguenze derivate dalle carenze organizzative o di equipaggiamento della struttura risponde anche il medico con il quale il paziente abbia instaurato un rapporto di natura privatistica;
  • o        Cassazione Civile, Sez. Unite, 11 gennaio 2008, n. 577, per la quale, in tema di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante;
  • o        Cassazione Civile, sez. III, 19 aprile 2005, n. 9085, per la quale, in tema di responsabilità civile nell’attività medico -chirurgica, l’ente ospedaliero risponde a titolo contrattuale per i danni subiti da un privato a causa della non diligente esecuzione della prestazione medica da parte di un medico proprio dipendente ed anche l’obbligazione di quest’ultimo nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul “contatto sociale”, ha natura contrattuale, atteso che ad esso si ricollegano obblighi di comportamento di varia natura, diretti a garantire che siano tutelati gli interessi che sono emersi o sono esposti a pericolo in occasione del contatto stesso. Tale situazione si riscontra nei confronti dell’operatore di una professione c.d. protetta (per la quale cioè è richiesta una speciale abilitazione), particolarmente quando essa abbia ad oggetto beni costituzionalmente garantiti come il bene della salute tutelato dall’art. 32 Cost.;
  • o        Cassazione Civile, sez. III, 11 aprile 1995, n. 4152, per la quale la responsabilità dell’ente ospedaliero, gestore di un servizio pubblico sanitario, e del medico suo dipendente per i danni subiti da un privato a causa della non diligente esecuzione della prestazione medica, inserendosi nell’ambito del rapporto giuridico pubblico (o privato) tra l’ente gestore ed il privato che ha richiesto ed usufruito del servizio, ha natura contrattuale di tipo professionale.